Atendimento e Urgência por Profissionais da Saúde

Os atendimentos de urgência e emergência estão constantemente interligados, mas não são sinônimos. O SAMU (Serviço de Atendimento Móvel de Urgência) tem esse nome, mas também realiza alguns procedimentos de emergência. Diante disto, você sabia que urgência e emergência são palavras parecidas que possuem significados diferentes?

Usamos o termo emergência para designar situações consideradas críticas ou que tenham perigo iminente que necessita de intervenção imediata. Já uma situação de urgência, apesar de também ser uma situação perigosa, precisa ser resolvida em curto prazo, mas não imediatamente.

Depois destas considerações, você deve ficar bem atento(a), pois existem alguns casos na emergência que também necessitam de intervenções urgentes, ou seja, não podem se prolongar.  

Assim, você deve ter claro que certas hemorragias, paradas respiratórias e cardiovasculares, infartos, crises convulsivas, são consideradas emergências. Outros agravos como luxações, torções, dores abdominais, fraturas (dependendo da gravidade, pois fraturas expostas, por exemplo, são consideradas extremamente graves e têm caráter emergencial) e doenças como dengue, catapora e sarampo são consideradas urgências (FIGUEIREDO, 2012).

Com estas informações, você deve concordar que as vítimas categorizadas em situação de emergência ou em casos de muita urgência devem receber avaliação e tratamento simultâneos e imediatos além de receber o primeiro atendimento no ponto de atenção no qual derem entrada, sendo importante que a equipe médica e de apoio esteja preparada tecnicamente e com equipamentos adequados para prestar esse atendimento.

O profissional que trabalha com estas situações precisa ter conhecimentos sobre as consequências que tais emergências podem causar ao organismo humano, além de possuir vasta experiência técnica, habilidade manual e corporal e principalmente disposição para trabalhar com situações de risco (FIGUEIREDO, 2012).

O reconhecimento dos sinais e sintomas de gravidade em um paciente precocemente é um fator decisivo para a sobrevida e o bom prognóstico do caso.

O paciente adulto é capaz de se expressar claramente sobre os sintomas e pode perceber a maioria dos sinais de eventos agudos. Na condição de debilidade acentuada, o socorrista deve estar atento às mudanças ocorridas para informar ao médico ou hospital e, assim, contribuir para o atendimento mais adequado. Os principais eventos agudos nos pacientes adultos são as dores torácicas, abdominais e os sintomas neurológicos. Por outro lado, o fato de o paciente relatar que algo está mal ou diferente deve ser avaliado cuidadosamente, pois muitas vezes ele não sabe explicar o que está acontecendo (FIGUEIREDO, 2012).

Os idosos, bem como os pacientes com doenças crônicas, devem ser avaliados com maior cautela. A anamnese e o exame clínico são de fundamental importância para auxiliar o raciocínio clínico e concluir o diagnóstico.

Se tivermos como vítima uma criança, a situação é bem mais complicada, e você enquanto profissional da área da saúde, deve estar preparado(a) para identificar situações de risco/perigo. Digo difícil porque pode acontecer o fato da criança não saber ou conseguir manifestar o que sente.  Assim, é fundamental valorizar os sinais e sintomas obtidos durante a anamnese e o exame físico sumário. Observe a Tabela 2.

Até o ano de 2010, a AHA, preconizava a avaliação do tipo ABC no caso de uma parada cardiorrespiratória e a sequência realizada era a abertura das vias aéreas, avaliação da respiração da vítima e início das compressões torácicas. Hoje em 2015, prevalece o que foi estabelecido em 2010. A Regra atual enfatiza o início do atendimento com as compressões torácicas, que estudaremos mais adiante, passando para a avaliação das vias aéreas e da respiração. Esse procedimento cabe ao socorrista responsável pelos primeiros socorros prestado às vítimas de algum acidente. A explicação para a alteração e o fato de que na sequência A-B-C, as compressões torácicas, demoram a ser realizadas enquanto o socorrista abre as vias aéreas para aplicar respiração boca a boca etc. (AHA, 2015).

No entanto, uma das causas de parada cardiorrespiratória é a obstrução da via área por corpo estranho. Este diagnóstico deve ser suspeitado sempre que o paciente apresente alguma dificuldade respiratória súbita (FIGUEIREDO, 2012).

Avaliando a Respiração

Mais importante do que detectar a respiração é avaliar sua eficácia, que pode ser avaliada por meio da observação da oxigenação (cor e nível de consciência), ventilação (volume e frequência respiratória e mecânica respiratória (emissão de sons, uso de musculatura acessória) (FIGUEIREDO, 2012).

Avaliando a Circulação

Os sinais de falência respiratória e choque devem ser investigados. Nessas situações, pode ocorrer alteração do nível de consciência, do tônus muscular e cianose. Os sinais precoces de falência respiratória são a dificuldade respiratória e taquipneia e, na sequência, taquidispneia progressiva, bradipneia, palidez e/ou cianose. No choque ocorre diminuição da

perfusão capilar com o tempo de recoloração prolongado (acima de dois segundos), pulsos periféricos cheios/ou finos e rápidos, pele “mosqueada” e cianose. O choque descompensado é caracterizado por hipotensão arterial (FIGUEIREDO, 2012).

A reanimação cardiorrespiratória envolve a superação da fase aguda da parada cardiorrespiratória e busca garantir a sobrevida sem sequelas e maiores danos à vítima. Devemos ampliar esse conceito para a reanimação cardiorrespiratória-cerebral, uma vez que, além de promover a circulação sanguínea adequada, são aplicadas medidas para evitar a hipóxia e, assim, proteger o sistema nervoso central (AHA, 2015).

No atendimento à parada cardiorrespiratória devem ser priorizadas sempre as ações sistematizadas, por meio de treinamentos das equipes e organização dos serviços.

O exame clínico do paciente deve ser completo, incluindo o exame neurológico, com anotações e avaliações de todos os dados. O esclarecimento dos fatos e o suporte emocional ao paciente e aos seus familiares ou responsáveis, são de fundamental importância na relação equipe de saúde-paciente e caracterizam o atendimento humanizado que, por ser um profissional da saúde, você já deve ter ouvido falar.

Em crianças maiores de 12 a 14 anos de idade (com sinais pré-púberes) é recomendado seguir o protocolo dos adultos, dependendo do evento e se a parada cardiorrespiratória foi ou não testemunhada. Em paciente de todas as idades, vítimas de submersão, a reanimação cardiorrespiratória imediata é mais efetiva do que ativar o SAMU como primeiro passo. Em caso de colapso súbito testemunhado, sem sinais de obstrução de vias aéreas por corpo estranho, a arritmia é a causa mais provável, sendo necessário ter um aparelho desfibrilador ao alcance (MELO; SILVA, 2011).

O estado de choque pode ser classificado quanto aos fatores etiológicos e fisiopatológicos. Quanto à etiologia, de acordo com Melo e Silva (2011), podemos classificá-lo em:

• Choque hipovolêmico: é a causa mais frequente de comprometimento hemodinâmico. É caracterizado pela diminuição do débito cardíaco secundária à hipovolemia. As principais causas são: diarreia, vômitos, derivações digestivas, diabetes, tubulopatias e queimaduras. Outras causas também podem estar presentes, como: hemorragias (trauma, cirurgias) e sequestração de fluido para o “terceiro espaço” (enterocolites, obstruções intestinais, ascites volumosas).
• Choque cardiogênico: caracteriza-se pela diminuição do débito cardíaco resultante de disfunção miocárdica primária. As principais causas são: as arritmias, pós-operatório de cirurgias cardíacas, cardiopatias congênitas, miocardite viral, intoxicações (medicamentos, quimioterápicos, toxinas) e distúrbios metabólicos (hipocalcemia, hipoglicemia, acidose metabólica). Em paciente que persista, por tempo prolongado, em estado de choque de qualquer outra etiologia, pode ocorrer secundariamente disfunção miocárdica.
• Choque distributivo: é caracterizado pela diminuição da resistência vascular sistêmica associada a aumento compensatório, porém insuficiente, do débito cardíaco. Ocorre distribuição irregular do fluxo sanguíneo, levando à inadequada perfusão tecidual. Algumas regiões recebem fluxo em excesso, enquanto outras são mal perfundidas. Causas: choque séptico em fase inicial, choque anafilático, choque neurogênico (trauma raquimedular, estado de morte encefálica, lesão encefálica aguda) e complicações secundárias ao uso de drogas vasodilatadoras.
• Choque obstrutivo: ocorre quando há comprometimento do débito cardíaco por obstrução física ao fluxo de sangue, produzindo aumento compensatório na resistência vascular periférica. Causas: tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo, tromboembolismo pulmonar e coarctação de aorta.

O choque também pode ser classificado, de acordo com a sua gravidade, em três estágios (MELO; SILVA, 2011):

• Não progressivo, também chamado de compensado.
• Progressivo, o choque progride até a morte, se não tratado apropriadamente.
• Irreversível, o choque progride para um estágio tão grave que, mesmo empregando todas as formas conhecidas de tratamento, o paciente evolui para a morte.

Outra forma de se classificar o choque é por meio da mensuração da pressão arterial, portanto, a medida da pressão arterial é fundamental no paciente grave. Na forma compensada, a PA encontra-se dentro dos limites da normalidade, mesmo diante de sinais de redução da perfusão tecidual (MELO; SILVA, 2011). Na forma descompensada, os mecanismos compensatórios deixam de ser capazes de manter a PA acima de valores considerados suficientes para a perfusão mínima dos tecidos. A hipotensão arterial é um sinal tardio e de mau prognóstico. Para delimitar o choque em compensado ou descompensado, é importante que se tenha conhecimento dos limites inferiores para a medida da PA sistólica (MELO; SILVA, 2011).

Uma Situação Especial: Anafilaxia

A anafilaxia é um quadro que preocupa quem tem algum tipo de alergia e ainda os profissionais de saúde. É uma situação de risco, podendo levar à instabilidade dos sinais vitais e à parada cardiorrespiratória. A reação anafilática pode variar de localizada a sistêmica, manifestando-se por prurido, angioedema e urticária até choque anafilático e morte (FIGUEIREDO, 2012).

Podem se associar sintomas respiratórios como dispneia, estridor e sibilos. Os sintomas cardiovasculares variam desde leve taquicardia a hipotensão e choque. Os sintomas, em geral, aparecem cinco a 10 minutos após a exposição parenteral ao antígeno, mas pode haver latência de até 60 minutos. O início dos sintomas pode retardar até duas ou mais horas após a exposição a antígenos orais (FIGUEIREDO, 2012).